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Ministère de la Santé du Grand Duché du Luxembourg
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Fiches Médical & Vétérinaire Radiologie Activation de l’appareil de scopie par un agent d’entretien lors du nettoyage d’une pédale de scopie
Activation de l’appareil de scopie par un agent d’entretien lors du nettoyage d’une pédale de scopie PDF Imprimer Envoyer

drapeau francais Fiche issue d'un incident français

icon Activation de l’appareil de scopie par un agent d’entretien lors du nettoyage d’une pédale de scopie

Circonstances

Un agent de service hospitalier non formé à la radioprotection des travailleurs et ne portant pas de dosimètre nettoie avec soin une pédale de scopie incrustée de sang dans une salle de radiologie interventionnelle, alors que l'installation est sous tension. Il s'agit d'un agent consciencieux qui appuie fortement sur la pédale de scopie pour parvenir à retirer les traces de sang des rainures. L'installation étant sous tension, il y a émission de rayons X et exposition de l'agent à son insu, puisque, non formé, il n'identifie pas le bruit de l'anode tournante. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps, non déterminé (quelques minutes ?), qu'un Manipulateur en ElectroRadiologie Médicale (MERM) du secteur entre dans la salle, constate l'émission de rayons X, y met fin et explique à l'agent ce qui s'est passé. Cet incident s'est produit pendant le nettoyage de la salle entre 2 procédures.

L'incident est relaté à la PCR, une déclaration d'accident du travail est rédigée. Une simulation de l'accident à but dosimétrique est réalisée. Des mesures visant à éviter que cette situation ne se reproduise sont prises.

La question de savoir pourquoi l'installation était sous tension alors qu'elle n'était pas en cours d'utilisation a été posée. Il a été répondu que « couper » la mise sous tension et « rallumer la salle » entre 2 interventions est chronophage.

Conséquences radiologiques

La dose reçue par l'agent n'est pas connue (pas de port de dosimètre car agent non destinataire d'un dosimètre).

La simulation de l'incident réalisée avec un radiamètre positionné à la place de l'agent pendant l'émission de rayons X en mode scopie durant 30 secondes montre que la dose reçue, extrapolée sur 5 minutes, aurait été de 1,1 mSv. Cette dose est supérieure à la limite règlementaire de l'exposition du public.

Leçons à tirer

  1. Lorsque l'installation dispose d'un système de coupure des rayons X, ils doivent être coupés en fin d'intervention.
  2. Si l'émission des rayosn X ne peut pas être coupée, la présence d'un personnel à proximité de l'installation sous tension (MERM) est recommandée.
  3. Les ASH du service doivent être formés à la RP travailleurs.

Les ASH du service qui peuvent se trouver dans une situation similaire doivent porter un dosimètre passif. En effet, si le générateur est sous tension, la salle est a minima une zoen surveillée et tout agent (même non classé) doit bénficier d'un suivi dosimétrique dès l'entrée en zone règlementée.

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