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Ministère de la Santé du Grand Duché du Luxembourg
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Fiches Médical & Vétérinaire Secteur vétérinaire Dysfonctionnement d’un appareil de radiographie dans le secteur vétérinaire
Dysfonctionnement d’un appareil de radiographie dans le secteur vétérinaire Imprimer

drapeau francais Fiche issue d'un incident français

icon Dysfonctionnement d'un appareil de radiographie dans le secteur vétérinaire

Description de l’incident

Samedi 19 mai entre 8H et 9H du matin :
Le générateur a été allumé, le vétérinaire  et son auxiliaire ont mis leurs dosimètres passifs et revêtus leurs  EPI et ont réalisé un premier cliché de l’abdomen d’un chat (7 cm d’épaisseur). Les constantes affichées par l’appareil étaient: 46 kV; 3,20 mAs; 160 mA; 0,020 s. Lors du développement, la radio est sortie noire. Après avoir vérifié les constantes affichées, la première explication plausible fut que le  film argentique avait probablement pris le jour. Le vétérinaire a réalisé seul un second cliché avec les mêmes constantes, qui est à nouveau sorti noir puis un dernier cliché avec un film venant d’un autre paquet de film radio, concluant que l’ensemble du premier paquet de film avait certainement pris le jour. Ce troisième cliché était également noir. Le rectangle, habituellement parfaitement blanc, laissé par la protection plombée de la cassette était grisé. Sur l’un des clichés, elle est tellement noircie qu’on la devine à peine. La dose émise par le générateur est donc probablement bien supérieure à la normale.
Aucun message d’erreur n’a été émis par l’appareil.
Le revendeur a été contacté dès le 19 mai au matin mais a nié tout dysfonctionnement du générateur, préférant imputer la responsabilité à un défaut de la chaine de développement argentique et conseillant de refaire des clichés pour tester le système.
La Personne compétente en radioprotection (PCR) est intervenue le 19 mai au soir et a effectué un contrôle qualité du générateur  avec des mesures au moyen d’un radiamètre RAM ION et d’un détecteur multifonction UNFORS. A noter que de tels équipements sont rarement disponibles chez les PCR externes.

Constantes générateur
UNFORS XI
RAM ION
kVp
mA
s
kVp
Temps
Dose
Dose
70
100
0,08
153,4
0,0813
1,011 mGy
48,7 µSv
70
100
0,2
153,2
0,2011
1,995 mGy
70,8 µSv
50
100
0,2
112,3
0,2010
0,895 mGy
68,4 µSv
50
100
0,05
112,4
0,0510
0,7492 mGy
46,6 µSv
50
200
0,05
111,9
0,0508
1,552 mGy
47,1 µSv
60
100
0,05
134,0
0,0512
0,9995 mGy
48,8 µSv

Le contrôle a mis en évidence la non-conformité du générateur. La tension mesurée est en moyenne 2,2 fois supérieure à celle attendue (affichée par le générateur).
Le mardi 22 mai, le revendeur reconnait enfin le dysfonctionnement de l’appareil. L’après-midi, le technicien / installateur identifie la panne : la cuve est défectueuse et doit être changée.
L’IRSN est contactée afin d’envoyer les 4 dosimètres en analyse urgente.
Le 23 mai les 4 dosimètres (vétérinaire, auxiliaire, ambiance et témoin) sont envoyés  en urgence à l’IRSN par service de courrier express.
Le 24 mai les résultats de dosimétrie sont rassurants (ambiance = 0,250 mSv ; vétérinaire < SE ; auxiliaire < SE).
Le 30 mai, une machine est prêtée : celle –ci posera  beaucoup de problèmes d’utilisation (distance à la table approximative, pas de grille, plateau flottant non bloqué, beaucoup de rayons diffusés, en panne dès le 7 juin )
Le 5 juin : arrivée de la cuve de chez le fabricant  et réparation de la machine par l’installateur qui ne fait que des tests d’essai avec des clichés.
Le vétérinaire demande la prise en charge financière d’un contrôle qualité externe du générateur : celle-ci est refusée dans un premier temps par le revendeur qui argue que ce contrôle est inutile et n’est donc pas à sa charge ; la PCR pourrait éventuellement faire ce contrôle. Le vétérinaire insiste car il ne fait plus confiance à son générateur et veut avoir un contrôle calibré et sans conflit d’intérêt : un rendez-vous est pris avec un organisme agréé.
Le 8 juin : le contrôle externe qualité du faisceau qui est effectué selon les recommandations AFSSAPS par un organisme agréé est conforme.
Le générateur avait 6 mois et était équipé d'un dispositif de filtration de 2,5 mm Al.

m25

Conséquences radiologiques

Les doses reçues par les deux travailleurs présents dans la salle A et B ont été estimées avec les dosimètres passifs qu’ils portaient et le dosimètre d’ambiance situé au niveau de la potence à mi hauteur.

Opérateur Vétérinaire Auxiliaire
Dose corps entier derrière EPI < seuil

< seuil

Dose ambiance = dose cristallin 0,250 mSv

Les dosimètres étaient en place depuis 7 semaines.
Les trimestres précédents, une dose de 0,300 mSv était enregistrée pour le dosimètre d’ambiance sur une période de 12 semaines : la dose habituelle attendue aurait donc été de 0,175 mSv pour 7 semaines.
Un calcul selon l’inverse du carré de la distance permet d’évaluer la dose sur les extrémités non protégées qui tenaient l’animal donc situées à 10 cm du faisceau primaire, le dosimètre d’ambiance étant situé à environ 1 mètre : soit 0,250 x 100 = 25 mSv.
La classification des travailleurs en catégorie B n’est donc pas remise en question : les conséquences radiologiques de cet incident sont minimes.
Par contre les conséquences psychologiques sont importantes car le vétérinaire n’a plus confiance dans son appareil et est méfiant vis à vis du vendeur.

Leçons à retenir

  1. A l’installation ou à la réception d’un générateur (neuf ou occasion), un contrôle qualité initial ou un test de réception doit être fait en présence de la PCR qu’elle soit interne ou externe. A cette occasion, une mesure de dose reproductible (conditions identiques, points de référence, diffuseur/objet-test, constantes, etc.) doit être faite et celle-ci doit être reproduite régulièrement (au moins une fois par an) par la PCR afin de vérifier le bon fonctionnement de l’appareil.
  2. Les contrôles techniques externes de radioprotection sont insuffisants pour apprécier / vérifier le fonctionnement correct d’un générateur de rayons: or les générateurs vétérinaires ne sont pas soumis aux contrôles qualité du faisceau.
  3. Les fabricants / revendeurs doivent soit s’équiper d’équipements permettant de tester efficacement les générateurs ou programmer les tests/contrôles qualité via un organisme agréé.
  4. Les fabricants / revendeurs doivent être sensibilisés aux enjeux de la radioprotection et mettre en place des procédures types en cas de dysfonctionnement des appareils, donc décliner de réelles consignes de sécurité des situations d’urgence éventuelles.
  5. Les fabricants / revendeurs ne doivent mettre en prêt que des générateurs qui sont autorisés, préalablement testés et donc en bon état de marche.
 

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