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Ministère de la Santé du Grand Duché du Luxembourg
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Fiches - Médical & Vétérinaire Radiologie Exposition d'un agent d'entretien lors d'une procédure de calibration d'un scanner
Exposition d'un agent d'entretien lors d'une procédure de calibration d'un scanner PDF Imprimer Envoyer

drapeau francais Fiche issue d'un incident français

icon Exposition d'un agent d'entretien lors d'une procédure de calibration d'un scanner

Circonstances

Dans un service de radiologie, une manipulatrice lance la procédure de calibration du scanner (émission de rayons X sans patient sur différentes épaisseurs de coupe) et s'absente du poste pendant un quart d'heure (il faut noter que la calibration du scanner se fait de 7h à 8h du matin avant que les patients n'arrivent). Par ailleurs, la manipulatrice est toute seule durant cette calibration. La personne chargée du nettoyage des locaux, appartenant à une entreprise extérieure, entre alors dans la pièce pour nettoyer, sans être avertie de la procédure en cours.

Suite à cet incident, la personne compétente en radioprotection (PCR) a été prévenue et elle a aussitôt procédé à une évaluation de la dose équivalente reçue par la personne chargée du nettoyage des locaux. Une affiche d'information est désormais posée sur la porte (qui a été munie d'une serrure).

Conséquences radiologiques

La dose équivalente corps entier a été évaluée à 35 microsieverts au maximum en considérant les conditions les plus défavorables.

Leçons à tirer de l'incident

  1. Un signalement efficace (sonore et lumineux) lors de l’'émission des rayons X est nécessaire. Actuellement, ce signalement n'’est pas obligatoire (seule la mise sous tension de l’'appareil est imposée).
  2. Il est nécessaire qu'’il y ait une condamnation des portes d’'accès au scanner lors d’'une procédure de calibration. La manipulatrice doit rester à son poste de travail et fermer la porte d’'accès public de l'’intérieur. Toute initiative doit se faire après avis de la Personne Compétente en Radioprotection (PCR).
  3. Une information des personnes chargées du nettoyage des locaux sur le risque radiologique est indispensable et de plus, obligatoire, dans le milieu hospitalier. Le personnel qui est affecté à ces tâches de ménage dans des locaux où sont utilisés des rayonnements ionisants, devrait être du personnel fixe.
 

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